AKADEMIA PIŁKARSKA
MKS POLONIA WARSZAWA

       Wszyscy zawodnicy Akademii Piłkarskiej MKS Polonia Warszawa są ubezpieczeni wg Programu NNW PZU dla piłki nożnej, program stworzony został przez PZU S.A. jako kompleksowa ochrona ubezpieczeniowa dla zawodników piłkarskich klubów sportowych zrzeszonych PZPN. Zawodnicy w przypadku odniesienia kontuzji na boisku mają gwarancję profesjonalnej opieki: od pomocy lekarskiej i transportu do placówki służby zdrowia, poprzez ewentualny zabieg, aż po zabiegi rehabilitacyjne i refundację kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego.

Program skonstruowano tak, aby zawodnik mogli jak najszybciej powrócić do uprawiania sportu.

Polisa ma charakter kompleksowy, co oznacza, że ubezpieczony zawodnik korzysta z pełnego wachlarza świadczeń i pomocy w razie nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia na boisku.

Leczenie odbywa się bezkosztowo w ramach sumy ubezpieczenia.

Porozumieniu pomiędzy MKS Polonia Warszawa a CM Gamma gwarantuje iż zawodnicy objęci ubezpieczeniem mogą zgłaszać się w celu uzyskania pomocy wg poniższej procedury:

Ścieżka Pacjenta CM Gamma

I.  Zamówienie i rejestracja usług medycznych

Umówienie Pacjenta na usługi medyczne możliwe jest poprzez kontakt telefoniczny pod dedykowanym numerem telefonu: 22 123 9100 czynnym od poniedziałku do piątku w godzinach 8.00 – 20.00.

W toku rejestracji niezbędne jest podanie danych, na podstawie których CM Gamma weryfikuje uprawnienia Pacjenta do leczenia bezgotówkowego:

• imienia i nazwisko Pacjenta
• datę urodzenia
• Nazwę Klubu
• Data wystąpienia urazu

II. Identyfikacja Pacjenta zgłaszającego się do CM Gamma

Każdy Pacjent zgłaszający się do CM Gamma podlega identyfikacji przed udzieleniem usługi medycznej.

W przypadku pacjentów do 16 roku życia, świadczenie medyczne może być wykonane tylko w obecności i za zgodą rodzica, opiekuna prawnego, opiekuna faktycznego – na podstawie pisemnego oświadczenia.

W przypadku pacjentów w przedziale wieku 16-18 lat, świadczenie medyczne może być wykonane tylko w obecności i za zgodą rodzica, opiekuna prawnego, opiekuna faktycznego, na podstawie pisemnego oświadczenia lub samodzielnie, jeśli rodzic/opiekun prawny złożył takie oświadczenie w placówce CM Gamma.

Pacjent powinien okazać jeden z poniższych dokumentów tożsamości:

• dowód osobisty
• prawo jazdy
• paszport
• karta pobytu
• legitymacja szkolna/studencka

W przypadku braku dokumentu potwierdzającego tożsamość CM Gamma ma prawo odmówić przyjęcia Pacjenta.

Celem wszczęcia procedury świadczenia usługi medycznej bezgotówkowo, poza wskazaną powyżej weryfikacją objęcia Pacjenta stosowną polisą ubezpieczeniową, Pacjent ma obowiązek dostarczyć:

1. wyczerpujące oświadczenie kierownika drużyny potwierdzające kiedy i w jakich okolicznościach doszło do urazu,
2. upoważnienie dla CM Gamma do zgłoszenia szkody i działania w imieniu Pacjenta w toku jej likwidacji (według wzoru udostępnionego przez CM Gamma),
3. cesję przelewu wierzytelności z tytułu przyznanego odszkodowania – na rzecz CM Gamma (według wzoru udostępnionego przez CM Gamma),
4. zamówienie usługi bezpośrednio przez Klub, bądź potwierdzenie zamówienia usługi bezpośrednio przez Pacjenta / przedstawicieli prawnych Pacjenta.

III. Płatność za usługi medyczne

1. W przypadku Pacjentów uprawnionych do leczenia bezgotówkowego, tj. Pacjentów, którzy ulegli nieszczęśliwemu wypadkowi i są objęci polisą ubezpieczeniową, CM Gamma nie pobiera płatności za wykonane usługi.

W przypadku, gdyby łączna wartość zleconych usług medycznych wykonanych na rzecz ww. Pacjentów miałaby przekroczyć limit świadczenia, CM Gamma przystąpi do wykonania usługi medycznej wyłącznie w przypadku dokonania przedpłaty kwoty wykraczającej ponad sumę ubezpieczenia.

2. W przypadku Pacjentów nieuprawnionych do bezgotówkowego leczenia zgodnie z punktem 1 powyżej, CM Gamma pobiera płatność przed wykonaniem usługi.
3. W przypadku Pacjentów nieuprawnionych do bezgotówkowego leczenia zgodnie z punktem 1 powyżej, za których leczenie zobowiązuje się zapłacić Klub na podstawie odrębnego zlecenia, CM Gamma nie pobiera płatności.

Zamówienie usług medycznych w zakresie wskazanym w pkt. 3 powinno być złożone w formie pisemnej na druku ustalonym pomiędzy Klubem a CM Gamma - przez osoby uprawnione przez Klub przed wyznaczonym terminem wykonania usługi medycznej.

Po wykonaniu zamówionych usług CM Gamma wystawi fakturę (wskazując odpowiednio jako nabywcę usługi Klub lub Pacjenta bądź jego przedstawicieli prawnych – w zależności od rodzaju dokumentu przedłożonego zgodnie z zapisami pkt II.d) powyżej),, którą nabywca usługi medycznej zobowiązuje się zapłacić w terminie 30 dni od daty wystawienia faktury.

W przypadku kiedy zawodnicy/opiekunowie prawni nie będą chcieli skorzystać z pomocy CM GAMMA wszystkie szkody należy zgłaszać do pomoc assistance pracującej na dedykowanej do tego programu infolinii nr 801 204 204 czynnej 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Do likwidacji szkody niezbędne będzie oświadczenie kierownika drużyny potwierdzające, iż do nieszczęśliwego wypadku doszło podczas uprawiania sportu.

Jednocześnie przy zgłoszeniu kontuzji (szkody) wymagane będzie złożenie niniejszego oświadczenia

Oświadczenie

o potwierdzeniu zlecenia wykonania usługi medycznej

wraz z zobowiązaniem do zapłaty

            Potwierdzam/potwierdzamy zlecenie wykonania w Centrum Medycznym Gamma (CMG) usług medycznych na rzecz ………………., dotyczących wskazanego poniżej zdarzenia:

1. …………………………………..,

zaistniałego w związku z uprawianiem przez poszkodowanego piłki nożnej, które to zdarzenie:

2. spowodowane było czynnikami zewnętrznymi,
3. objęte jest ubezpieczeniem NNW zgodnie z polisą ………………….,

oraz zobowiązuję się/zobowiązujemy się do:

4. zapewnienia pełnej i terminowej współpracy poszkodowanego w zakresie wszelkich formalności związanych z procesem likwidacji szkody zgłoszonej do polisy, o której mowa w pkt c) powyżej, co obejmuje m. in. obowiązek stawiennictwa na komisji orzeczniczej towarzystwa ubezpieczeniowego, dostarczania pełnej dokumentacji wymaganej przez towarzystwo ubezpieczeniowe w toku postępowania likwidacyjnego itp.,
5. zapłaty całości wynagrodzenia należnego CMG z tytułu wykonanych usług medycznych  - w przypadku nieprawidłowego wywiązywania się z zobowiązania wskazanego w pkt d) powyżej, skutkującego brakiem możliwości sfinalizowania procesu likwidacji szkody zgłoszonej do polisy, o której mowa w pkt c) powyżej,
6. zapłaty całości wynagrodzenia należnego CMG z tytułu wykonanych usług medycznych – w przypadku odmowy wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela, w ramach szkody zgłoszonej do polisy, o której mowa w pkt c) powyżej,
7. dopłaty części wynagrodzenia za wykonane usługi medyczne, w wysokości wynikającej z ewentualnej częściowej odmowy wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela, w ramach szkody zgłoszonej do polisy, o której mowa w pkt c) powyżej,

przy czym powyższe zobowiązanie obejmuje wszelkie usługi medyczne świadczone w związku ze zdarzeniem wskazanym w pkt a) powyżej, na które wyrażona zostanie w toku postępowania medycznego zgoda pacjenta wskazanego powyżej (bezpośrednio lub też w jego imieniu przez upoważnione do tego osoby).

Zapłata wynagrodzenia nastąpi w terminie 14 (czternastu) dni od otrzymania wezwania od CMG na adres korespondencyjny:

- ……………………………….,

lub na adres e-mail:

- ……………………………….

http://www.mkspolonia.com/aktualnosci/nowe-warunki-ubezpieczen-dla-zawodnikow-mks-polonia-warszawa